30 listopada 2011

Trudno gojący się wrzód rogówki u psów, dlaczego stwarza tyle problemów?


Choroby rogówki są najczęściej spotykanymi schorzeniami w okulistyce weterynaryjnej. Mimo tej popularności, nie należy ich bagatelizować, gdyż niektóre owrzodzenia rogówki mogą prowadzić nawet do przerwania ciągłości gałki ocznej.
Z lekarskiego punktu widzenia, choroby rogówki możemy podzielić na te, przebiegające z owrzodzeniem rogówki lub te, którym nie towarzyszy owrzodzenie. Dziś skupimy się na pierwszych.

Czym jest wrzód rogówki i jak go leczyć ?

Nie uda się prosto odpowiedzieć na to pytanie bez zadania kolejnego, 
Czy wiedzą państwo co to jest rogówka?
Rogówka jest delikatną, zewnętrzną warstwą gałki ocznej o grubości mniejszej niż 1mm. By zachować swoją transparentność, została pozbawiona naczyń krwionośnych.  Jej odżywianie odbywa się z naczyń rąbka rogówki, za pośrednictwem cieczy wodnistej oraz częściowo przez łzy. Ponieważ rogówka odgrywa rolę okna na świat i załamuje promienie świetlne, zmiany w niej występujące z reguły zamazują widzenie. Tworząc efekt zaparowanych okularów.

Rogówka jak pyszna kanapka zbudowana jest z kilku warstw: 

Budowa rogówki. Rys. www.kalskivision.com
 
  • nabłonka – jest to nabłonek wielowarstwowy płaski nierogowaciejący. Tworzą   go 3 rodzaje komórek : komórki nabłonka podstawnego, komórki skrzydłowate i płaskie komórki powierzchowne.
  • istoty właściwiej-  stanowi 90% grubości rogówki i zbudowana jest z włókien kolagenowych, keratocytów i substancji mukopolisacharydowej. Włókna kolagenowe ułożone są równolegle i w ten sposób tworzą zachodzące na siebie blaszki (lamele).
  • błony Descemeta –elastyczna, zbudowana z delikatnej siateczki włókien kolagenowych. Jest produktem wydzielania komórek śródbłonka, która odbywa się przez całe życie osobnika, dlatego z wiekiem błona Descemeta grubieje.
  • oraz najgłębiej położonego śródbłonka- zbudowany z pojedynczej warstwy komórek sześciokątnych, odgrywa zasadniczą rolę w regulacji uwodnienia rogówki. Z wiekiem liczba komórek śródbłonka maleje, gdyż nie mają one zdolności regeneracji. Ginące komórki zastępowane są powiększającymi się i przesuwającymi na ich miejsce komórkami sąsiednimi.
 
wrzód rogówki

Wrzód rogówki (wrzodziejące zapalenie rogówki) definiujemy jako ubytek nabłonka przedniego rogówki i części jej zrębu. Z klinicznego punktu widzenia istotna jest głębokość tego ubytku. Jeśli ubytek obejmuje powierzchowne warstwy komórek nabłonkowych to mówi się o nadżerkach. Wrzód powierzchowny rogówki to utrata pełnej grubości nabłonka. Przy utracie > 1/3 grubości zrębu mówi się o wrzodzie średnio głębokim lub głębokim zrębu. W wyniku utraty zrębu rogówki aż do błony Descemeta powstaje przepuklina błony Descemeta.  Jej obecność to wysokiego stopnia niebezpieczeństwo pęknięcia rogówki i bezwzględne wskazanie do zabiegu operacyjnego- wykonania uszypułowanego przeszczepu spojówki na rogówkę.

Wrzód rogówki - objawy

Ze względu na dużą liczbę włókien czuciowych większość zmian rogówki, powierzchownych czy głębokich powoduje ból i światłowstręt. Ruch powiek po rogówce nasila ból i z reguły utrzymuje się on do czasu jej wygojenia. Światłowstręt jest wynikiem bolesnego skurczu ciała rzęskowego.  W chorym oku obserwujemy łzawienie, kurcz powiek. Trzecia powieka może być wysunięta, a spojówki  silnie zaczerwienione i obrzęknięte. Ze względu na silną reakcję bólową, psy i koty mają tendencję do pocierania chorego oka łapką. Należy im to uniemożliwić (np. zakładając kołnierz ochronny), gdyż w przeciwnym razie, zwierzę może doprowadzić do większego i głębszego uszkodzenia rogówki.

Leczenie  powierzchownych wrzodów rogówki

Większość powierzchownych wrzodów rogówki przy zastosowaniu leczenia farmakologicznego (miejscowa antybiotykoterapia, mydriatyki)  goi się w ciągu kilku dni.  Badanie kontrolne wyznacza się zwykle po 7 dniach leczenia. W sytuacji, gdy nie doszło do wygojenia się wrzodu, okulista wykonuje badania, aby ustalić czynniki utrudniające leczenie.

Trudno gojące się wrzody rogówki u psów – czym są i dlaczego powstają.

Trudno gojący się wrzód rogówki, znany także jako:
  • NAWRACAJĄCY UBYTEK NABŁONKA ROGÓWKI, 
  • WRZÓD BOKSERA
  • SAMOISTNE PRZEWLEKŁE USZKODZENIE NABŁONKA ROGÓWKI 
to wyjątkowo bezczelny rodzaj powierzchownego wrzodu rogówki u psów, który  tupnął nogą i nie tylko postanowił nie wygoić się w ciągu 7 dni, ale również powodować ból. Często schorzenie ma charakter nawracający w jednym lub obu oczach.

wrzód boksera

Typowy „wrzód boksera” otoczony jest na brzegach luźno leżącym, nie przylegającym do podłoża nabłonkiem. Nieprawidłowo leczony „wrzód boksera” rozwija się, co może doprowadzić do waskularyzacji rogówki (pojawienia się na jej powierzchni naczyń krwionośnych). Niekiedy waskularyzacja jest tak silna, iż dochodzi do formowania się ziarniny, oko staje się czerwone i może pojawić się miejscowy obrzęk rogówki.

 Uważa się, iż nawracające ubytki nabłonka rogówki powstają na skutek wady błony podstawnej tego nabłonka. Właśnie od niej jak i ilości hemidesmosomów, zależy prawidłowe przyczepienie nabłonka do zrębu rogówki. U psów dotkniętych tym schorzeniem komórki podstawne nabłonka produkują nieprawidłową błonę podstawną i posiadają mniejszą liczbę hemidesmosomów. Te ostatnie odpowiedzialne są za przyczepienie komórek podstawnych nabłonka rogówki do błony podstawnej. Nieprawidłowości obu struktur prowadzą do nieprzylegania nabłonka do zrębu rogówki. Teraz o wiele łatwiej jest zrozumieć, dlaczego gojenie nawracających ubytków nabłonka rogówki jest takie problematyczne, dlaczego trwa długo, dlaczego mogą one tworzyć się samoistnie przy braku urazu i czemu mają skłonność do powracania. Jak pisałam na wstępie są to wyjątkowo wredne wrzody. 

Czy „wrzód boksera” występuje tylko u bokserów?

Choroba po raz pierwszy została opisana u boksera, ale do ras predysponowanych do tego schorzenia należą nie tylko boksery, ale i Staffordshire Bull Terriery, West Highland White Terriery i Corgi. Trzeba mieć na uwadze, iż nawracający ubytek nabłonka rogówki może pojawić się u psa każdej rasy, zwłaszcza w starszym wieku. Nawet koty nie mogą się czuć pod tym względem bezpiecznie, zwłaszcza perskie i birmańskie.

Jakie są metody leczenia „wrzodów boksera”?

Niestety leczenie farmakologiczne polegające na stosowaniu miejscowo antybiotyku i preparatów zastępujących łzy, nie jest wystarczające w przypadku tego schorzenia. Są różne możliwości leczenia „wrzodu boksera”. Okulista po dokładnym zbadaniu oka twojego psa dobierze odpowiednią metodę leczenia.
Niezmiernie ważne jest usuniecie martwego nieprzylegającego nabłonka. Przyspiesza to nie tylko gojenie, ale i umożliwia prawidłowe przyleganie nabłonka do zrębu rogówki. Zabieg usunięcia nieprzylegającego nabłonka za pomocą suchego bawełnianego wacika (debridement) wykonuje się po uprzednim znieczuleniu oka kroplą anestetyku.  Większość psów dosyć dobrze znosi ten zabieg. Usunięcie nabłonka prowadzi do powiększenia wrzodu, jednak jest to niezbędny element terapii.  Po takim oczyszczeniu wrzodu wykonuje się (lub nie) keratotomię kratkową. Polega ona na wykonaniu igłą rozmiaru 25G równoległych i prostopadłych zadrapań (lub jak kto woli kresek )wzdłuż wrzodu, tak by tworzone przez lekarza linie wystawały poza krawędzie ubytku na ok. 1-2mm. Celem keratotomii kratkowej jest ekspozycja prawidłowego zrębu rogówki dla przylegającego nabłonka. W ten sposób migrujący nabłonek ma miejsce zaczepienia i nie tworzy luźnych płatów na krawędzi ubytku. U większości pacjentów zbieg ten wymaga sedacji.

Mój pies miał keratotomię kratkową, jak mam się nim opiekować po tym zabiegu?

Zwykle  3-4 razy dziennie podaje się miejscowo antybiotyk o szerokim spektrum działania, by zapobiec wtórnej infekcji. Infekcja może prowadzić do pogłębiania się wrzodu i tym samym prowadzi do ryzyka przerwania ciągłości gałki ocznej.
W niektórych przypadkach niezbędne jest podanie atropiny, która rozszerza źrenicę i tym samym zmniejsza dyskomfort pacjenta, redukując ból związany z odruchowym zapalenie błony naczyniowej. Często pacjentom podawane są doustne leki przeciwbólowe. 

psia opatrunkowa soczewka kontaktowa

U niektórych pacjentów ból jest silniejszy niż u innych. W takich przypadkach użycie opatrunkowej soczewki kontaktowej, poprawia komfort psa, chroniąc nie tylko delikatne komórki nabłonka rogówki podczas gojenia, ale i osłaniając odsłonięte zakończenia nerwów.
 Są różne rozmiary opatrunkowych soczewek kontaktowych, ale nie zawsze jest łatwo dobrać odpowiedni rozmiar. Dla utrzymania soczewki na miejscu, może być konieczne czasowe zszycie powiek.

Podobny efekt terapeutyczny uzyskujemy poprzez zastosowanie fartucha ochronnego z trzeciej powieki. Jednak w tym przypadku tracimy możliwość regularnej obserwacji rogówki. Fartuch z trzeciej powieki zapewnia też mniejszą ochronę nabłonka niż dobrze przylegająca soczewka opatrunkowa.

Co jeśli wrzód nie uległ wygojeniu po keratotomii kratkowej?

Niektóre bardziej zaawansowane przypadki wymagają chirurgicznego usunięcia martwego nabłonka z górną częścią istoty właściwej rogówki. Zabieg ten nazywamy keratektomią powierzchowną i jest on wykonywany w znieczuleniu ogólnym. Jego wykonanie zaleca się u weterynarza okulisty, gdyż do jego wykonania wymagane jest odpowiednie powiększenie i narzędzia mikrochirurgiczne. Mimo, że zabieg cechuje się wysoką skutecznością, dla niektórych pacjentów jest to metoda zbyt inwazyjna.

Co powinno mnie zaniepokoić czyli skąd mam wiedzieć czy oko mojego psa goi się prawidłowo?

Proces gojenia w przypadku tego schorzenia ma różny przebieg. U jednych pacjentów jest niezwykle szybki i pozostawia niewielkie zmętnienie rogówki, które z czasem zanika. U innych oko goi się powoli i w zasadzie wygląda gorzej podczas procesu gojenia niż na pierwszej wizycie. Może pojawić się znaczna waskularyzacja rogówki (pojawienie się naczyń na jej powierzchni) z formowaniem się różowej tkanki – ziarniny. Jednakże po wypełnieniu ubytku rogówki nabłonkiem, zmiany te samoistnie się cofają, pozostawiając niewielka bliznę, która w większości przypadków nie wpływa na zdolność widzenia.

Wygojony wrzód boksera, widać niewielką bliznę, która po kilku miesiącach całkowicie znikła.
 Zawsze pamiętajmy, jeśli wygląd oka naszego pupila, budzi nasze zaniepokojenie, powinniśmy natychmiast skontaktować się z naszym psim okulistą.

Jak długo goi się „wrzód boksera”?

Statystycznie u ok. 80% pacjentów przy zastosowaniu keratotomii kratkowej wrzód goi się w ciągu 7 -14 dni. Pozostałe 20% psów może wymagać ponownego wykonania zabiegu, u tych pacjentów całkowite wyleczenie uzyskiwanie jest nawet po kilku tygodniach leczenia.